Medicine Journey

Inscrição

Obrigada pelo seu interesse. Esta ficha nos ajuda a te conhecer e a cuidar da sua segurança e da segurança do grupo. Leva cerca de 10 minutos.

Responda com sinceridade e por completo. Suas respostas são confidenciais: só a equipe da Ashiyana lê, e elas são usadas apenas para avaliar a sua participação. Responder "sim" a uma pergunta de saúde não te exclui automaticamente, só nos ajuda a conversar com você sobre isso.

Sobre você

Nome completo

WhatsApp (com DDD)

Idade

País e cidade onde mora

Idiomas que você fala

Contato de emergência (nome, parentesco e telefone)

Sua intenção

Por que você quer participar da Medicine Journey?

O que você gostaria de trabalhar ou transformar nessa jornada?

Você tem alguma prática corporal, de meditação ou espiritual? Conte para a gente.

Experiência anterior com ayahuasca ou outras medicinas da floresta

NenhumaDe 1 a 3 vezes4 vezes ou mais

Se já teve experiência, como foi? Alguma foi difícil ou difícil de integrar?

Saúde física

Você tem, ou já teve, alguma destas condições?

Doença cardíaca, arritmia, pressão alta ou histórico de AVC SimNão

Epilepsia ou convulsões SimNão

Diabetes, doença no fígado ou nos rins SimNão

Gravidez, tentando engravidar ou amamentando SimNão

Cirurgia ou lesão grave nos últimos 6 meses SimNão

Alguma outra condição física, alergia ou limitação que devemos saber SimNão

Medicamentos e substâncias

Alguns medicamentos têm interações perigosas com a ayahuasca. Liste tudo, inclusive suplementos naturais.

Você toma algum medicamento com receita atualmente? SimNão

Tomou antidepressivo ou outro medicamento psiquiátrico nos últimos 3 meses (por exemplo ISRS, IRSN, IMAO, tricíclicos, lítio, antipsicóticos, benzodiazepínicos)? SimNão

Toma estimulantes para TDAH, tramadol, erva-de-são-joão, 5-HTP ou outros suplementos? SimNão

Usou drogas recreativas ou bebeu álcool com frequência nos últimos 3 meses? SimNão

Saúde mental e emocional

Essas perguntas fazem parte de toda cerimônia responsável. Responda com calma.

Você já foi diagnosticada(o) ou tratada(o) por psicose, esquizofrenia, transtorno bipolar ou transtorno de personalidade? SimNão

Pai, mãe, irmão(ã) ou filho(a) seu já teve diagnóstico de psicose, esquizofrenia ou transtorno bipolar? SimNão

Você está passando por depressão, ansiedade, crises de pânico ou estresse pós-traumático? SimNão

Teve pensamentos suicidas ou se machucou nos últimos 12 meses? SimNão

Já foi internada(o) por motivos de saúde mental? SimNão

Está em terapia ou em acompanhamento psicológico ou psiquiátrico? SimNão

Detalhes práticos

Restrições alimentares ou alergias

Preferência de quarto

Quarto compartilhadoQuarto privativoTanto faz

Como você ficou sabendo da Medicine Journey?

Tem mais alguma coisa que você gostaria que a gente soubesse?

Compromissos Tenho 18 anos ou mais. Minhas respostas são verdadeiras e completas, e vou avisar a Ashiyana se algo mudar antes do retiro. Entendo que a Medicine Journey é uma vivência cerimonial e terapêutica e não substitui tratamento médico ou psicológico. Não vou parar nem mudar nenhum medicamento receitado sem orientação do meu médico. Vou seguir as orientações de preparação enviadas pela Ashiyana, incluindo a dieta e a abstinência de álcool e drogas antes e depois da cerimônia. Entendo que a participação na cerimônia é voluntária e que posso escolher não participar a qualquer momento. Autorizo a Ashiyana Brasil a guardar e usar minhas respostas, inclusive as de saúde, apenas para avaliar e cuidar da minha participação, conforme a LGPD. Posso pedir a exclusão delas quando quiser.

Obrigada, recebemos sua inscrição

Nossa equipe vai ler suas respostas com cuidado. Entraremos em contato pessoalmente por email ou WhatsApp com a resposta, as datas e os valores da próxima edição e o guia de preparação.

Se tiver alguma dúvida enquanto isso, fale com a gente no WhatsApp.

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